PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
KECAMATAN MEMPAWAH HULU
DESA BILAYUK
Alamat :Jl. Raya Bilayuk- Karangan Kode Pos 79363
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 474/......./Pem/2018
1. Nama : ..................
2. Jenis Kelamin : ..................
3. Tempat/tanggal Lahir : ..................
4. Kewarganegaraan : ..................
5. Status Perkawinan : ..................
6. Pemegang KTP Nomor : ..................
7. Pekerjaan : ..................
8. Agama : ..................
9. Alamat : ..................
10. Keterangan lain-lain :
a. Memang benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk/ berdomisili di Dusun ................ RT/RW :.../....... Desa .........., Kecamatan ......................,Kabupaten ...................
b. Memang benar yang namanya tersebut diatas menurut pengamatan/ peninjauan kami dikenal berkelakuan baik dan tidak pernah dikenakan sangsi hukumanpidana/ adat.
c. Surat keterangan berkelakuan baik ini diberikan kepada yang bersangkutan gunauntuk memperoleh surat keterangan dari pihak Kepolisian.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : ................
Pada Tanggal : ................
KEPALA DESA
...........................
Komentar
Posting Komentar